医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，维护基金安全是全社会的共同责任。为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，持续加大医保基金监管力度，坚决打击各类欺诈骗保行为，现将通山县医疗保障局查处的典型案例通报如下：

1.通山县通羊镇卫生院违反集中带量采购政策案例

经查，通山县通羊镇卫生院在第五批第二次续约（周期2023年10月9日至2024年10月8日）集中带量采购期间，存在“未优先采购中选品种”的违规行为。头孢曲松注射剂1g中选价格2.71元/支，该卫生院违规采购非中选注射用头孢曲松钠7286支（规格1g/支，单价15元/支），采购非中选注射用头孢曲松钠400支（规格2g/支，单价28元/支），涉及违规金额99660元，该行为违反集中带量采购政策要求，与国家集采“降价保供”的改革目标相悖，增加了医保基金不合理支出。通山县医疗保障局依据《通山县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》（2024年）第七十三条之规定，责令该卫生院退回违规医保基金99660元，并对其分管院领导及责任人进行约谈，对相关责任人进行医保支付资格扣分处理。

2.通山县洪港镇卫生院违反集中带量采购政策案例

经查，通山县洪港镇卫生院在中成药联盟（周期2023年9月25日至2024年9月24日）集中带量采购期间，存在“报而不采”、“未优先采购中选品种”的违规行为。心可舒颗粒3g*9袋/盒中选价8.53元/盒，心可舒颗粒3g*18袋/盒中选价17.06元/盒，该卫生院违规采购非中选心可舒颗粒550盒（规格5g*12袋/盒，单价29.26元/盒）、150盒（规格5g*12袋/盒，单价28.25元/盒），涉及违规金额14359元，违规规避集采政策，加重了医保基金支付负担。通山县医疗保障局依据《通山县基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2024年）》第七十三条之规定，责令该卫生院退回违规医保基金14359元，并对其分管院领导及责任人进行约谈，对相关责任人进行医保支付资格扣分处理。

3.通山县杨芳林乡卫生院违反集中带量采购政策案例

经查，通山县杨芳林乡卫生院在第二四批接续第一次续签（周期2023年11月28日至2024年11月27日）集中带量采购期间，存在“未优先采购中选品种”的违规行为。盐酸氨溴索注射液2ml:15mg中选价0.29元/支，该卫生院违规采购非中选品种盐酸氨溴索注射液5900支（2ml:15mg），单价3.58元/支；多索茶碱注射液10ml:0.1g中选价3.58元/支，该卫生院违规采购非中选品种多索茶碱注射液490支（10ml:0.1g），单价9.8元/支，涉及违规金额22458元，违规采购高价非中选品种，造成医保基金不合理支出，违背了集采政策初衷。通山县医疗保障局依据《通山县基本医疗保障定点医疗机构服务协议》（2024年）第七十三条之规定，责令该卫生院退回违规医保基金22458元，并对其分管院领导及责任人进行约谈，对相关责任人进行医保支付资格扣分处理。

4.方某诈骗罪一案典型案例

被告人方某，因涉嫌诈骗罪，于2025年8月8日被通山县公安局取保候审，通山县人民法院于2025年9月20日开庭审理。案情经过2020年8月，当事人方某（湖北省通山县人）的女儿黄某因交通事故受伤住院治疗，方某明知交通事故存在第三方责任人，该情形依法不能进行医保报销。为骗取医保基金，其虚构女儿伤情系在家洗澡摔伤的事实，骗取医保基金30000元。该医保诈骗行为被通山县医疗保障局发现后，方某于2021年9月主动退回全部骗取的医保基金30000元至医保基金账户。判决结果：被告人方某犯诈骗罪，判处罚金人民币3000元。

通山县医疗保障局

                        2026年5月9日