以案说法，举案普法。权威解读，服务民生。大家好，欢迎收听、收看FM99.3通山之声大型普法直播访谈栏目《法治热线》。我是本期节目的主持人克胜。我们的节目直播时间为周四下午的五点至五点半。欢迎大家在节目期间拨打热线电话0715—2390993参与到我们的节目中来，同时也可以下载“云上通山”手机客户端在线同步收听。

主持人：黄克胜

医保基金是老百姓的救命钱、保命钱，关乎人民群众健康，涉及千家万户，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，骗取医保基金。今天做客我们直播间的是通山县医疗保障局党组成员、副局长阮维山同志和基金核查中心主任姜宏志同志，下面我们就一起来聊一聊医保基金监管和打击欺诈骗保的相关政策规定。首先请嘉宾跟听友、网友打个招呼。

嘉宾：阮维山

主持人好，各位听众朋友，大家好！我是县医疗保障局的阮维山，很高兴今天做客《法治热线》栏目。

嘉宾：姜宏志

大家好，我是县医疗保障局的姜宏志，很高兴有跟大家交流的机会。

主持人：黄克胜

作为参保人，能享受到哪些医保权益，又有哪些需要特别注意的呢？

嘉宾：阮维山

参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇；有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　参保人员在就医过程中，如发现定点医药机构有疑似欺诈骗保行为，如在住院期间发现一日清单收费与实际诊疗项目不符，存在虚计费用、分解收费、重复收费或串换项目收费等问题的，参保人员可以拒绝签字并向医保经办机构投诉。

请各位参保人一定要注意！自己的医保卡绝对不可以借给别人用！医保卡只能本人就医使用。拿别人的医保卡去就医是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

主持人：黄克胜

法律上针对医疗机构以及个人的骗保行为都有哪些规定呢？

嘉宾：阮维山

2021年1月15日，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，将医疗保障基金使用监管纳入法治化轨道。《条例》针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任。例如，针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。针对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。此外，《条例》第四十八条还规定，“违反本条例规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任”。

主持人：黄克胜

有些医院利用免费体检、义诊，诱导参保群众去医院做检查，包吃包住包接送还返现，这种行为违法吗？

嘉宾：姜宏志

肯定是违法的，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

主持人：黄克胜

家里亲人忘记缴纳医保费，突然生病了又来不及去办缴费手续，能不能先借用家里亲人的医保卡就医结算呢？

嘉宾：姜宏志

不可以，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。本人的医保凭证只能自己看病就医、购药时使用，不可转借他人。如果将自己的医保卡借给亲人或者其他人使用，那两个人就都构成违法行为。

主持人：黄克胜

那如果是参保人行动不便，自己没办法到医院买药，这能不能请家里人用医保卡帮他去医院买药呢？

嘉宾：姜宏志

可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购物的，应当提供委托人和受委托人的身份证明。像这种情况，委托人可向医院提供本人的医保凭证、本人及受委托人的身份证明进行购药，并主动出示接受检验。

主持人：黄克胜

在实践过程中，有些市民利用享受医保待遇的机会，接受返还现金的行为，是否违法？将会受到哪些处罚？

嘉宾：姜宏志

如果市民朋友利用享受医保待遇的机会，接受返还现金的行为属于违法行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

主持人：黄克胜

欺诈骗取医保基金被公安机关立案调查，是不是就意味着要被追究刑事责任？

嘉宾：姜宏志

是的，在这里要跟大家重点强调一下，欺诈骗取医保基金行为是触犯《刑法》的犯罪行为。根据刑法第266条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金或其他社会保险待遇的，属于诈骗公私财物的行为。医院相关负责人的行为涉嫌构成诈骗罪。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，【诈骗罪】，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

主持人：黄克胜

参保群众发现欺诈骗保的行为后，该怎么办？

嘉宾：姜宏志

参保人可以通过以下3种方式举报欺诈骗保行为：

（1）电话，拨打通山县医疗保障局举报投诉电话2397069；

（2）电子邮箱，将举报邮件和图片子资料发送到举报电子邮箱326525092@qq.com；

（3）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至通山县医疗保障局（地址：通山县迎宾大道30号，邮编：437600）。　

主持人：黄克胜

好的，感谢两位嘉宾的交流分享。由于时间的关系，本期节目到这里就要结束了，感谢各位听众朋友的关注和收听，我们下期再见。