最近，湖北荆州的魏先生因遭遇保险理赔难而烦心。今年初，魏先生因生病需住院手术治疗，于是前往当地的一家重点专科民营医院进行治疗，随后向保险公司提出理赔申请，被告知不予理赔，原因是魏先生没有在保险合同中规定的二级及以上的公立医院就诊。

魏先生不理解，为什么保险公司要限制定点医院？长江云新闻记者就此采访湖北省保险行业寿险部主任刘璐，进行专业解读。

问：保险理赔，对医院有什么要求？

答：一种是保险合同条款里会明确将定点医院名单以合同附件的形式进行约定，另外一种是不少医疗险的条款上对认可医院的解释为根据国家卫生行政管理部门医院分类中的二级（含二级）以上的公立医院普通部。

现在市场上也有一些中、高端医疗保险，对定点医院可覆盖公立医院特需部、国际部、VIP部，有的可以去昂贵的私立医院，甚至可以去国外医院就医，但这类产品价格也相对较高。

目前在武汉市，由湖北省保协行业协会整合行业资源，创新地推出了湖北省商业保险定点合作医院制度。即由各保险公司授权省协会组织省保险业医管会签订一批指定定点医院，这批定点医院里除了传统的同济、协和、湖北省人民、武汉市一医院、二医院等顶尖的省市级公立医院外，还包括了亚心医院、泰康同济（武汉）医院等一批民营医院。所以湖北的商业保险客户在武汉就医选择面会更大一些。

问：为什么就诊医院要求是二级及二级以上医院普通部？

答：保险公司在选择定点医院时会从医院信誉、服务治疗、管理秩序、医疗水平等方面进行选择，遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，被保险人可以在这些医院中选择合适的医疗机构治疗。

医院一般分三个等级，一级医院多为基层卫生院，社区医院，它主要是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务；二级及二级以上的医院，是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院；三级则要求更高。

为什么要求二级及以上医院普通部，原因有三：

1.  药品费用明确，收费可控；

2.  医院的治疗须符合疾病治疗原则，避免药品、检查滥用，减少不合理的医疗支出；

3.  就诊病史保存方式成熟，方便保险公司后续调阅查勘工作。这些既能满足客户获得有效治疗，减少医疗风险，也方便保险公司合规管控。

问：要理赔，如何避免去错医院？

答：保险产品不同，对医院的限定可能也不同。大家在买保险的时候，一定要先了解清楚，避免发生理赔纠纷甚至拒赔。最简单的办法在看病前打电话给保险公司，咨询准备去的医院，是否符合理赔要求。也可以先把自己的保险合同找出来，在“释义”部分找到“医院”的释义，通常就能看到保险对医院的要求。

问：去社区健康中心看病，符合保险理赔要求吗？

答：社区健康服务中心，通常是一级医疗机构，去社区健康服务中心看的也多半都是一些“小毛病”。从商业医疗保险承担责任来看，这些“小毛病”可能还达不到或者不完全符合医疗险理赔的相关标准，这也是保险公司选择“二级以上”医院标准的原因之一。

问：病情危急，在不符合要求的医院就医，能报销吗？

答：大多数保险产品都对认可医院都有严格的限制，符合条款要求的医院才能顺利报销。但也有部分保险产品，会允许紧急就医，不过一般会有所限制，比如只能赔第一次急诊的费用，或者住院前3天的费用。所以在病情危急选择就近就医时，一定要第一时间和保险公司做好报案沟通，了解该医院相关资质和保险理赔要求，如确实无法正常理赔报销的，可以考虑病情好转后，转至符合要求的医院。这样后续治疗的费用，就可以申请理赔了。

为了避免理赔纠纷，提醒广大保险消费者，在就医前后，一定要及时联系保险公司做好理赔报案工作。

（来源：长江云新闻）