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主持人：
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。如何保障医保基金安全？守好百姓“救命钱”。市民遇到欺诈骗保行为怎么办？今天做客我们直播间的是通山县医疗保障局党组书记、局长余良文同志，基金监管股股长陈奇峰同志，他们今天跟我们讨论学习的是《医疗保障基金使用监督管理条例》相关的政策法规。首先请嘉宾跟听友、网友打个招呼。
嘉宾 余良文：
县医疗保障局党组书记、局长 余良文
主持人好，各位听众朋友，大家好！我是县医疗保障局党组书记、局长余良文，很高兴今天做客《法治热线》栏目。
嘉宾 陈奇峰：
县医疗保障局基金监管股 陈奇峰
大家好，我是县医疗保障局基金监管股陈奇峰，很高兴有跟大家交流的机会。
主持人：
《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称条例）是我国医疗保障领域的第一部行政法规，它的出台有什么意义呢？请余局长为我们介绍一下。
余良文：
《条例》的出台主要有以下三个方面的意义：
一是《条例》为医疗保障基金使用提供了全方位的监管框架安排，完善了医疗保障基金使用监管制度，推动医疗保障法治建设迈上了新台阶，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，在全面深化医疗保障制度改革、推动医保治理能力和治理水平现代化具有里程碑意义，是医保法治化建设进程中的一大步。医保基金是人民群众的“救命钱”“保命钱”，出台《条例》，着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益，集中体现了以人民为中心的发展思想，就是尽职履责、服务人民和讲政治的具体表现。
二是《条例》的出台是落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的重要举措，使医保基金监管从此有法可依，体现了“依法治理、源头治理、系统治理”的理念，对我国医疗保障基金监管工作规范化、常态化开展具有重要意义。《条例》对基金使用相关主体的职责、监管体制、监管合作机制、医保协议管理、监管的形式、监督检查的措施及程序等作出了具体规定。建立的医疗保障基金使用监管体制机制，首次从制度层面实现了3个全覆盖即“监管主体的全覆盖、监管行为的全覆盖、监管时间的全覆盖”，把医保基金使用预防、宣传、教育放在更加突出的位置，形成的大监管理念突出体现了系统治理观。
三是《条例》的出台体现了法律的“价值引导”作用。受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。医保基金监管面临的各种问题，是当前社会主要矛盾和经济社会发展水平在医疗保障领域的体现。该《条例》出台的重要变化，从过去以打、堵、惩为主，到更加注重防、引、疏，体现的是法律制度的价值引导，为全民在医疗保障领域依法、知法、守法、护法提供了重要依据和根本遵循，对引导形成全民自觉维护医保基金安全良好风尚具有深远影响。
主持人：
《条例》的适用范围包括哪些呢？
余良文：
条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
主持人：
请您对《条例》的内容进行一下解读好吗？
余良文：
好的。《条例》分为总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五章，共50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。内容全面细致，对有关部门、机构及人员、参保人员如何使用医保基金，对基金监管机构及人员、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任分别进行了明确。
主持人：
《条例》对各相关主体都有哪些要求和行为规范？
余良文：
《条例》对各相关主体的要求和行为规范有以下四点：
一是医疗保障行政部门，主要职责是明确基金使用的规则和标准，并督促落实。《条例》要求医疗保障行政部门应当制定医疗保障基金的支付范围、支付标准，加强对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理，依法查处医疗保障领域的违法违规行为。
二是医疗保障经办机构，主要职责是健全经办管理体系，提高经办服务能力。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构签订医保协议，规范医药服务行为，明确违反协议的行为及其责任。
三是定点医药机构，这是我们最关键的一个主体，直接影响到参保人的切身利益和就医购药的感受，《条例》主要从三个层面进行了规定。首先在管理层面，定点医药机构必须加强内部管理，按规定保管资料、报送信息等。其次在一般行为规范层面，定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。第三是在禁止欺诈骗保层面，为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。
四是参保人员，其行为也直接影响着医保基金的安全和效益，因此《条例》作出了相应规定，要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。
主持人：
我们身边有哪些常见的骗保行为？请陈股长解答一下。
陈奇峰：
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员常见的骗保行为有：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；2.为参保人员提供虚假发票；3.将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围；4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.诱导住院、虚假住院、挂名住院；7.串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金支出等。
（二）涉及定点零售药店常见的骗保行为有：1.盗刷医保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为有：1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；2.重复享受医疗保障待遇；3.将本人的医保卡转借他人就医或持他人医保卡冒名就医；4.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；2.违反规定办理、支付医疗保障费用；3.经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等。
主持人：
对以上骗保行为该如何处理呢？
陈奇峰：
《条例》第四章法律责任明确了相关处罚，内容较多，我结合两个实际案例跟大家一起学习一下其中部分条款。
案例一：2021年10月，我县有家医院因过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费等造成医疗保障基金损失87623.50元。我县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条责令该医院退回87623.50元并处以罚款175247元。
《条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
案例二：2022年4月，我县医疗保障局核查中心人员在核查中发现徐某存在虚假受伤原因骗取医疗保险待遇的行为，构成以欺诈手段骗取医疗保险待遇的违法事实。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，我县医疗保障局对徐某作出下列行政处罚：1.责令退回已骗取的基本医疗保险待遇2236.60元；2.暂停其个人医疗费用联网结算3个月；3.处以罚款4473.2元。
《条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
主持人：
遇到欺诈骗保行为，市民们应该怎么办？
陈奇峰：
参保人可以通过以下3种方式举报欺诈骗保：
1.电话举报。拨打县医疗保障局举报投诉电话：0715-2397069；
2.电子邮箱举报。将举报邮件和图片资料发送到电子邮箱：326525092@qq.com；
3.书面信件举报。将举报信及相关书面资料邮寄至市医疗保障局或通山县医疗保障局。
主持人：
好的，由于时间关系本期节目到这里就结束了。非常感谢二位嘉宾就《医疗保障基金使用监督管理条例》与大家做的详细交流，也非常感谢听众朋友的关注和收听，朋友们，我们下期节目再见！
（编辑：阮百川 二审：唐成 终审：阮班新 ）
